简介：本案的案由为服务合同纠纷。法院审理的是养老机构在履行合同中是否存在过错，以及该过错与老年人死亡的因果关系。主审法官分析较为细致，可以供参考。
北京市第三中级人民法院
民事判决书
（2021）京03民终13933号
上诉人（原审原告）：高某云，女，1944年5月20日出生，住北京市朝阳区。
上诉人（原审原告）：张某，男，1977年4月30日出生，住北京市朝阳区。
被上诉人（原审被告）：北京市朝阳区某养老院，住所地北京市朝阳区垡头金蝉中路西里16号楼西侧。
上诉人高某云、张某因与被上诉人北京市朝阳区某养老院（以下简称某养老院）服务合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2021）京0105民初15099号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
高某云、张某上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判某养老院赔偿损失54万元或发回重审；2.一、二审诉讼费由某养老院承担。事实和理由：1.一审认定“且以一般社会常识也能判断日常饮食中包括符合卫生标准的食品如油条、包子并不足以导致致人死亡的严重后果。张某成卧床不运动属于一种身体状态，卫生条件差属于一种环境状况，二者均不属于致死原因”错误。高某云、张某已在一审举证并论述卧床不运动、卫生条件差是导致张某成患病致死亡的原因。高某云、张某一审申请就张某成吃肉包子、油条、卧床不运动、卫生条件差与其死亡结果之间因果关系进行鉴定具有合理性、必要性，一审应准许。高某云、张某已在一审提交张某成疫情前住院病历及医嘱，证明张某成属于高脂血症病人。根据医学常识肉包子和油条对其而言属于禁忌食品，而不能以一般社会常识进行判断。且一审未经调查就主观认定某养老院疫情期间肉包子和油条符合卫生标准的行为认定事实错误。2.一审判决“具体至本案，某养老院违约情形尚未达到严重过错程度”认定事实错误。张某成入院前身体无大碍，入某养老院处后疫情期间及封闭期间，突然加重各种疾病致抢救无效。且高某云、张某一审也提交了证据等证明并论述突患的各种疾病致命性以及某养老院未按时给张某成服药且未及时送医并通知家属的事实，进而证明某养老院对张某成的死亡存在重大过错。3.一审判决“高样云、张某主张的护理费中有一部分实际属于高某云支出部分”认定事实错误。虽然高某云、张某一审举证时有缴纳的高某云的部分，但计算护理费时是按照某养老院提供的发票数额进行计算的，且一审庭审中已经明确，有高某云、张某的答辩质证意见及庭审笔录为证。4.一审判决“对高某云、张某诉请的合理部分予以支持，并酌情认定由某养老院向高某云、张某赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、养老服务费（含押金10 000元）合计145 000元”认定事实错误。高某云、张某认为，某养老院对张某成的死亡具有重大过错，至少应承担总赔偿额的60%的责任，即应赔偿54万左右。
某养老院辩称，不同意高某云、张某的全部上诉请求，一审法院认定事实清楚、适用法律正确、应当予以支持。事实和理由：高某云、张某认为张某成吃包子、油条、卧床不运动、卫生条件差与其死亡存在因果关系，但并未就此提供证据予以证明，故应承担因举证不能而导致的败诉风险。且在一审的庭审过程中，一审法官明确向高某云、张某释明，其要求进行的因果关系鉴定，属于不能鉴定的范围。现高某云、张某又以未进行鉴定为由提起二审诉讼，属于浪费司法资源，应当予以驳回。高某云、张某认为某养老院对张某成的去世存在过错，也是基于猜测，并无相关证据予以证明。而根据高某云、张某提供的证据可以说明张某成在某养老院入住期间年龄较高，且患有多项基础性疾病，身体素质及抵抗力较差，多脏器功能衰竭与上述原因均有关。根据服务合同纠纷的公平原则，某养老院对损失的可预见程度、收益状况及服务合同的履行情况，张某成自身身体情况等因素整体考量，某养老院的违约情形尚未达到严重过程的程度。一审法院认定事实正确，应当予以支持。张某成系因病死亡，所患疾病并非某养老院导致，且高某云、张某未提交张某成所患疾病与某养老院的服务行为之间存在因果关系的直接证据，所以不能证明张某成的死亡系某养老院导致，某养老院不应承担赔偿责任。
高某云、张某向一审法院起诉请求：1.判决某养老院赔偿因张某成死亡而支付医疗费361 597.04元、养老服务费83 987.33元、交通费1000元、护理费24 720元、死亡赔偿金369 245元、丧葬费59 460元、病历复印费539.2元，共计900 548.57元；2.本案诉讼费由某养老院承担。
一审法院认定事实：高某云系张某成之妻，张某系张某成之子。张某成于2020年10月22日去世。
2019年3月31日，某养老院作为甲方，张某成作为乙方，张某作为丙方，签订《养老院入住合同》，约定：甲方提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发、修剪指甲、更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡。医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对个护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班。保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务……乙方对于偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清……乙方对发生如下情况时，须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果。在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续……乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应及时赶到。否则甲方不承担责任。乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院……乙方需向甲方支付每月床位费1400元、伙食费1000元、冬季取暖费600元、其他约定服务收费2800元……在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担医疗费用、丧葬费用。
2019年8月2日至8月28日，张某成在北京市垂杨柳医院住院，相关病历载明：“门诊诊断行走困难，出院主要诊断：脊髓型颈椎病。入院情况：患者2年前无明显原因出现二便失禁，伴行走困难，无双下肢疼痛、麻木等不适，患者及家属未就诊，1年余前患者因L4椎体压缩性骨折，曾于外院行椎体成形术，术后腰痛缓解，但患者无法站立行走；近1年余患者卧床状态；现为进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以行走困难收入院。患者自发病以来，神清、精神可，二便如常。”
2019年9月6日至9月20日，张某成在北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心治疗，相关病历载明：出院诊断混合型颈椎病。其他诊断陈旧性脑梗死等。
2019年10月12日至10月25日，张某成在北京市垂杨柳医院住院，相关病历载明：出院诊断脑梗死。
2019年11月1日至11月27日，张某成在北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心治疗，相关病历载明：出院诊断脑梗死。
2020年6月16日至17日，张某成在北京协和医院就诊，相关病历载明：诊断重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、心肌损伤、心功能不全、慢性肾功能不全急性加重、高钠血症、右侧股浅静脉血栓可能、陈旧性脑梗、阿兹海默症。
2020年6月17日至10月22日，张某成在北京市隆福医院连续住院，门诊诊断脱证，意识丧失待查。入院科别重症病房。诊断感染中毒性休克、肺部感染、重症肺炎、脑梗死、Ⅰ型呼吸衰竭等。
2020年10月22日，张某成在北京市隆福医院处去世，死亡原因为重症肺炎、脓毒症、多脏器功能衰竭。
为证明医疗费用发生和支付情况，张某提供张某成离开某养老院之后，在北京协和医院、北京市垂杨柳医院、北京市隆福医院等治疗、住院期间医疗费票据。经询，张某表示张某成有医疗保险，医保报销之后个人自费361 597.04元。为证明支付的养老服务费用，张某提供由某养老院开具的收据，载明收取押金10 000元，收取被褥费800元，以及分别收取2019年3月份至2020年5月份期间张某成、高某云及二人共同的养老服务费、护理费、取暖费等相关票据。经询，张某主张张某成每月服务费是5250元，某养老院对每月服务费数额不持异议。为证明住院期间发生护理费情况，张某提供北京首卫康勤医院管理有限公司开具的收据，载明收到张保成（张某成）、高某云交纳的护工费，其中患者高某云护工费为1680元。为证明复印病历情况，张某提供相关复印费收据。
为证明某养老院未依约履行合同，张某提供光盘，其中有某养老院工作人员与张某沟通的微信和短信记录、张某成肢体部位照片、处方药剩余情况、现场环境等照片。
某养老院为证明其提供符合合同约定的服务，提供《卧床人员翻身记录表》《护理工作记录表》《照护记录单》《血压记录单》《服药记录表》等单据。
本案因涉及责任竞合，经释明，高某云、张某表示依据合同法律关系要求某养老院承担违约责任。
经询一，张某成遗体已经火化。
经询二，某养老院同意退还押金10 000元。
本案一审审理期间，高某云、张某另向法院申请就护工是否更改、补签、代签记录单进行鉴定，申请就张某成吃油条、包子与其死亡结果之间因果关系进行鉴定，申请就张某成卧床不运动、卫生条件差与其死亡结果之间因果关系进行鉴定。法律规定，鉴定申请应得到法院准许。司法鉴定主要是在诉讼中对专门性问题借助专家背景知识和科技方法手段帮助查明专门性问题的一种证据方式。启动时既需要鉴定事项与本案待证事实相关，且该事项具有专业性壁垒超出审判者认知能力范围。高某云、张某申请启动鉴定事项中，某养老院提供的记录单并未成为本案认定事实的基础；高某云、张某未能就张某成饮食特殊要求曾向某养老院明确告知进行举证，未能就某养老院向张某成提供饮食中主要包括油条、包子进行举证，某养老院提供油条、包子作为饮食未违反合同有关约定，且以一般社会常识也能判断日常饮食中包括符合卫生标准的食品如油条、包子并不足以导致人死亡的严重后果；张某成卧床不运动属于一种身体状态，卫生条件差属于一种环境状况，二者均不属于致死原因，且张某提供的张某成《居民死亡医院证明（推断）书》中对死亡原因有明确记载。故一审法院对高某云、张某的鉴定申请，不予准许。
一审法院认为，涉诉《养老院入住合同》系各方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。经一审法院释明，高某云、张某主张依据合同法律关系审理本案，一审法院不持异议。虽然合同主体一方张某成去世，但高某云、张某作为张某成继承人，有权提起本案诉讼。根据双方当事人诉辩意见，本案争议焦点如下：一是某养老院是否存在违约行为；二是如果某养老院存在违约行为，则高某云、张某诉请损失数额是否合理。一审法院具体分析如下：
首先，某养老院作为提供养老服务一方，应提供符合合同约定标准的服务，既包括相关硬件如住宿、康复、医疗保健等设施设备，也包括相关软件如保持环境卫生、提供营养均衡膳食、提供针对老年特殊群体看护服务等。某养老院作为专业机构，还应制定服务标准和工作流程，并予以公开，落实相应管理和监管制度，使软、硬件服务标准落实到位，服务质量保持连续稳定。
但是，根据双方当事人举证、质证情况来看，某养老院未能提供符合合同约定标准的服务，具体体现在：
1.根据《养老机构管理办法》有关规定，养老机构应当建立入院评估制度，做好老年人身心状况评估，并根据评估结果确定照料护理等级。养老机构应当为老年人建立健康档案。而在本案中，由某养老院提供的格式合同中，并无张某成护理等级描述，无针对张某成身体情况进行有针对性服务的相关内容，也不能提供完备健康档案。
2.某养老院未能提供出院记录，未能提供进入和转出某养老院时就张某成用药情况、剩余药品情况等与家属的交接记录。未能提供使用约束带的情况记录。
3.某养老院虽然提供《卧床人员翻身记录表》《护理工作记录表》《照护记录单》《血压记录单》《服药记录表》，但内容仅限程序性画勾、签字，并无针对张某成本人实际情况的具体记载，与张某成出院前的实际情况不符。另外，相关记录存在多处涂改痕迹，某养老院未能对涂改原因、时间作出说明，并由原始记录人、涂改人签字确认。
4.某养老院虽然提供了工作人员与张某成家属的通话时间记录，但未证明具体通话内容。考虑到张某成病情加重存在一定发展过程，某养老院未能证明在该过程中对病情不同阶段向张某成家属进行必要告知和具体内容。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。本案中张某成去世前属于行动能力受限高龄老人，其家属缺乏渠道有效了解某养老院内部管理制度、看护标准和服务内容，如不考虑前述实际情况，将举证责任全部分配给家属一方，会产生当事人客观举证不能而造成诉讼利益失衡。在此情形下，某养老院作为专门为老年人提供看护、托管服务的组织，更应尽到较高程度的审慎注意义务，并就是否尽到前述义务承担举证责任。现根据双方当事人举证、质证情况，某养老院存在举证不能，一审法院认定某养老院构成违约。
其次，虽然某养老院存在违约行为，但高某云、张某诉请能否获得支持，一审法院还应考虑下列因素：1.根据在案事实，张某成在某养老院入住期间年龄较高，入住之前患有多项基础性疾病，自身身体素质和抵抗力较差，多脏器功能衰竭可能与高龄、免疫功能低下相关。故因张某成自身原因与其死亡结果之间亦存在一定因果关系；2.本案系服务合同纠纷，还须遵循公平原则。针对高某云、张某主张的损失情况，应适当考虑某养老院对损失的可预见程度、收益状况，兼顾服务合同的履行情况、当事人过错程度等因素做整体考量。具体至本案，某养老院违约情形尚未达到严重过错程度。3.高某云、张某主张的损失超出法律规定范围，比如张某成自离开某养老院之后一直住院治疗，高某云、张某主张的交通费数额明显过高；高某云、张某主张的护理费中有一部分实际属于高某云支出部分；高某云、张某未就主张的复印费支出合理性、必要性举证证明；高某云、张某主张就向某养老院支付的全部费用予以退还，但某养老院依据合同约定实际履行了部分服务内容，仅应根据违约程度退还部分费用和全部押金。综上，一审法院根据公平原则，结合前述相关因素分析考虑，对高某云、张某诉请的合理部分予以支持，并酌情认定由某养老院向高某云、张某赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、养老服务费（含押金10 000元）合计145 000元。另某养老院辩称涉诉合同中约定医疗费、丧葬费由张某成负责，因该约定属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形，该条款无效。故一审法院对某养老院该项辩称意见不予采纳。
综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、北京市朝阳区某养老院于判决生效之日起七日内向高某云、张某赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、养老服务费（含押金）145 000元；二、驳回高某云、张某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，各方当事人没有提交证据。
本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，综合双方诉辩意见，本案二审争议焦点为某养老院应向高某云、张某赔偿金额的认定问题。
首先，关于因果关系一节，本案中高某云、张某坚持上诉主张其在一审时申请就张某成吃肉包子、油条、卧床不运动、卫生条件差与张某成死亡结果之间因果关系进行鉴定，一审法院应予准许。但本案中一方面高某云、张某并未举证证明某养老院向张某成提供的饮食中主要包括油条、肉包子；另一方面油条、肉包子作为普通人正常饮食食品，高某云、李岩亦未提交证据证明其明确告知过某养老院不能向张某成提供油条、肉包子作为其饮食食品及其他特殊饮食要求，故在没有特别提醒和明确告知情况下某养老院正常提供油条、肉包子并不存在严重过错。高某云、李岩亦上诉主张其提交了张某成疫情前住院病历及医嘱，证明张某成系高脂血症病人，某养老院应根据医学常识不能向张某成提供油条、肉包子，但某养老院并非专业医疗机构且医嘱中亦未明确禁止张某成饮食油条、肉包子。关于高某云、李岩上诉主张其已经在一审举证并论述卧床不运动、卫生条件差是导致张某成患病致死亡的原因，但本院经过审查，其一审提交的证据并不足以证明其该项主张，且张某提供的张某成《居民死亡医院证明（推断）书》中对死亡原因有明确记载。故一审法院对高某云、李岩鉴定申请不予准许，并无不当之处，本院予以支持。
其次，关于过错一节，高某云、李岩上诉主张张某成入院前并无大碍，入某养老院后突然加重各种疾病致抢救无效死亡，且某养老院未按时给张某成服药、未及时送医并通知家属，故证明某养老院对张某成的死亡存在重大过错。本院认为，根据现有证据显示，张某成在某养老院入住期间年龄较高，入住之前患有多种基础性疾病；且张某成在某养老院入住期间亦多次患病去医院治疗。虽某养老院对张某成的服务未尽到较高程度的审慎注意义务，但其依据合同约定实际履行了部分服务内容。一审法院综合审查某养老院违约情形，认定某养老院尚未达到重大过错程度，并无不当，本院予以支持。
最后，关于赔偿金额一节，涉诉《养老院入住合同》系各方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。《中华人民共和国合同法》第一百一十三条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”本案中某养老院在履行涉案《养老院入住合同》确存在违约行为，一审法院结合高某云、李岩损失状况、某养老院对损失的可预见程度、收益状况、服务合同履行情况、当事人过错程度、公平原则等因素酌情认定某养老院向高某云、张某赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、养老服务费（含押金10 000元）合计145 000元，并无不当，本院予以支持。高某云、李岩上诉主张上述金额认定过低，某养老院对张某成死亡存在重大过错且应当承担60%赔偿责任，即赔偿高某云、李岩54万元，但是其并未提交充分有效证据予以证明，且缺乏充分依据，本院实难采纳。
综上所述，高某云、张某的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7225元，由高某云、张某负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
