根据专利法第十九条二款规定，兹委托 （地址： ）
专利代理人 代为办理
名称为 的发明创造
申请 □发明专利
□实用新型专利
□外观设计专利
授权上述代理人办理，
□申请、审批、批复程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人（单位或个人） （盖章或签字）
委托单位代表人 （盖章或签字）
年 月 日
注意事项：
１．本表应认真填写，字体应端正清晰。
２．表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
３．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
４．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
５．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
６．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。
