上海市养老服务合同示范文本
（2012机构版）
甲方（服务机构）：
乙方（服务对象）：
丙方（担 保 人）：
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。
第一条 服务内容与要求
1．根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。
2．服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 执行。
（1）《上海市养老机构设施与服务要求》。
（2）其它： 。
第二条 服务期限
1．服务期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三条 服务费用
1．乙方支付甲方服务费用：人民币 元/ 。
其中床位（托管）费：人民币 元/ 。
护理费：人民币 元/ 。
2．其它： 。
第四条 支付方式
1．服务费用支付方式选择以下第 项执行。
（1）按月支付（每月 日前支付当月费用）。
（2）其它 。
2．结算方式选择以下第 项执行。
（1）现金结算 （2）支票转账
第五条 保证金
1．乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。
第六条 甲方权利义务
1．取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。
2．在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》（1-3）（附件3）。
3．按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置：
（1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承担。
（2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。
（3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。
a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的；
b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的；
c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。
第七条 乙方权利义务
1．如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。
2．配合甲方做好持续评估，确认照护等级。
3．入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：
（1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。
（2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。
（3）吸烟者应在指定地点吸烟。
（4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。
（5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。
第八条 丙方权利义务
1．有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。
2．当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。
3．对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。
4．在乙方入住期间配合甲方管理：
（1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。
（2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
（3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。
（4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。
第九条 保险
1．甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。
2．甲方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“养老机构责任险”。
3．乙方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“入住老人意外险”。
第十条 合同的解除
1．有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：
（1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。
（2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。
（3）逾期 月未支付费用（不得少于2个月）。
（4）乙方连续请假外出超过 天（不得少于30天）。
2．有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：
（1）甲方丧失养老机构执业资格的。
（2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求，受到行政处罚的。
（3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。
第十一条 违约责任
1．甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔偿。
2．乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分费用的 %向甲方支付违约金。
3．其他违约责任：
。
第十二条 其他约定
1．外出约定： 。
2．委托发放外配药品约定： 。
3．其它约定： 。
第十三条 争议解决方式
合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也可提请上海仲裁委员会仲裁（不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的，请双方在签署合同时将此仲裁条款划去）。
第十四条 附则
1．本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。
2．本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。
3．本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
本合同附件：1．《首次服务项目确认表》
2．《首次入住健康状况介绍 》
3．《变更事项确认表》（1-3）
甲方（服务机构）：
名 称
住所（址） 邮编
法定代表人 联系电话
签字/盖章
乙方（服务对象）：
姓 名 性 别 出生年月
身份证号
住所（址）
户籍所在地 邮编
签字/盖章
丙方（担保人）：
姓 名 性 别 出生年月
身份证号
住所地
户籍所在地 邮编
与乙方关系 联系电话
签字/盖章
签约日期 年 月 日
附件1
首次服务项目确认表
|
姓 名 |
|
性别 |
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出生年月 |
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入住区域 |
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床号 |
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照护等级 评估日期 |
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服务项目 |
服务内容 |
合计 |
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进食 |
A喂食 □ B饮水 □ C食物切碎或搅拌 □ |
提供 项服务 |
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修饰 洗浴 |
A漱口 □ B刷牙 □ C洗脸 □ D洗手 □ |
提供 项服务 |
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E义齿清洁 □ F口腔护理 □ G梳头 □ H洗脚□ |
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I清洗会阴部 □ J剃须 □ K修剪指（趾）甲 □ |
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L洗头 □ M理发 □ N洗浴 □ |
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穿（脱）衣 |
A部分帮助穿脱 □ B完全帮助穿脱 □ C部分帮助更换 □ D完全帮助更换 □ |
提供 项服务 |
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|
如厕 排泄 |
A提醒如厕 □ B扶助如厕 □ |
提供 项服务 |
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C协助使用便器 □ D更换尿布 □ E清洁皮肤 □ |
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移动 |
A协助站立 □ B协助行走 □ C协助上下楼 □ |
提供 项服务 |
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|
D协助使用助步器 □ E协助使用轮椅 □ |
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|
压疮护理 |
A定时翻身 □ B清洁皮肤 □ |
提供 项服务 |
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|
物品整理 |
A部分帮助整理床单位 □ B完全帮助整理床单位 □ |
提供 项服务 |
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|
C部分帮助整理衣物 □ D完全帮助整理衣物 □ |
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用药 |
A保管药品 □ B发放药品 □ C帮助服药 □ |
提供 项服务 |
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膳食 |
A一日三餐 □ B特殊饮食 □ C送餐 □ |
提供 项服务 |
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洗涤 |
A衣物洗涤 □ B被褥洗涤 □ C尿布洗涤 □ |
提供 项服务 |
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其它 |
A物品清洁、消毒 □ B预防保健 □ C社交娱乐 □ |
提供 项服务 |
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约定服务 |
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甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 |
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注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3．“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 |
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附件2
首次入住健康状况介绍
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乙方姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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入住部门 |
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床号 |
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照护等级 评估日期 |
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丙方姓名 |
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与老人关系 |
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既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 |
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|
现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 |
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现服药情况
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注：1．乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。 2．在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 |
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附件3 变更事项确认表（1-3）
变更事项确认表（1）
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姓 名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
|
入住区域 |
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床号 |
|
照护等级（首次） 评估日期 |
|
|
变更事项 |
变更后的状况 |
变更后签章 |
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照护 等级 |
第一次变更
照护等级 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章: 年 月 日 |
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|
第二次变更
照护等级
|
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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付费 标准 |
第一次变更
床位（托管）费：人民币 元/月
护理费：人民币 元/月 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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第二次变更
床位（托管）费：人民币 元/月
护理费：人民币 元/月 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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变更事项确认表（2）
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姓 名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
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|
入住区域 |
|
床号 |
|
照护等级（首次） 评估日期 |
|
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变更事项 |
变更后的状况 |
变更后签章 |
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照护 内容 |
第一次变更 增加服务内容
减少服务内容
|
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
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第二次变更 增加服务内容
减少服务内容
|
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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变更事项确认表（3）
|
姓 名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
|
入住区域 |
|
床号 |
|
照护等级（首次） 评估日期 |
|
|
变更事项 |
变更后的状况 |
变更后签章 |
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外出 约定 |
第一次变更： 1．乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。
注：外出时请带好个人信息卡。 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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第二次变更： 1．乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。
注：外出时请带好个人信息卡。 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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委托 发放 外配 药品 约定 |
第一次变更 1．乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2．甲方 （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
|||
|
第二次变更 1．乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2．甲方 （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。 |
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日 |
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